纳什男爵

一、某深夜，妇产科请会诊，患者系脐周持续性隐痛的青年女性，已排除妇产科问题。我一边听其诉说病情来龙去脉，一边打量患者的脸。发现患者气急，眼睑水肿，就想到酸中毒——代酸？呼酸？根据我的经验，COPD和慢性肾衰的患者会同时有气急伴眼睑水肿的。问问，无夜尿增多，无从小发生的哮喘，也没有糖尿病的症状。我不死心，嘱其先查个尿常规。我目送患者转身而去，忽然发现患者气急的秘密——她的背是畸形的！赶紧嘱其回来躺下，抽个血气，是II型呼衰。二、某晚，到急诊室“偷拳”。进来个患者，中年男性，大汗淋漓，诉持续胸痛。患者血压正常，心电图无AMI。想起书上说有休克貌但血压正常的患者很可能是夹层，提请急诊医生开胸腹部CT，证实。三、某夜班，刚闲下来，某家属来叫我，称患者头晕。那是个青少年女性，急性胃肠炎。急性胃肠炎哪来的头晕呢？患者吐泄不严重，血压好的，肢体暖的，难道是药物副作用？正盘算间，忽见患者呈小鸟依人状，其母在一旁约一分钟后就问安一次，再观患者面颊与口唇绛红，呼吸急促，想起杂书上说的碱中毒的模样，嘱其母到旁边小店买个一次性的纸杯来，用圆珠笔在杯底戳个洞，然后嘱其父将纸杯套在患者口鼻上，让其母离开片刻。约一刻钟，患者头晕消失。患者林某某，女性，65岁，因“头晕、四肢乏力2天”就诊天开始患者无明显诱因下出现头晕、四肢乏力，休息不能缓解，症状逐渐加重，来院前已不能自行活动。无其它明显不适主诉。PE：神清合作，BP230/108mmhg，心、肺、腹查体未见明显异常，四肢肌力3级，肌张力减弱，生理反射减弱，病理征未引出。建议住院治疗，患者及家属因为经济原因拒绝。急查：肾功、电解质：K1.9mmol/L..静脉1.5g,口服2g。降压20mgBID，患者症状有好转，血压在8小时内降至145/80mmhg。第二天首诊医生也没有交班给我，我自己查房发现这个病人，觉得问题很多。补钾量太少；2、血压是实习护士量的，不一定准确，3、因为经济原因，没有给患者复查电解质。接班后，复测血压，210/110mmhg，给予服用尼福达、卡托普利，血压无变化。这时候高度怀疑醛固酮增多症了，给予查醛固酮1014。高过正常值很多了。仍不肯住院，暂予加强补钾、螺内酯320mg分次服用，血压控制为170/80mmhg.现已建议患者到上级医院进一步检查治疗。经验教训：低钾血症伴有顽固高血压的，要注意有无醛固酮增多症，急诊还是经常可以遇到的。另外，细致观察病人及密切观察患者病情发展是很重要的，不要我最近遇到个肺心病患者，选其眼睛和手的照片让大伙儿看看。目的是希望以后遇到这样的体征，在针对性检查之前，做到心里有数。这是患者的眼睛。有以下特点：1.眼睑轻度水肿——右心衰？肾衰？低蛋白血症？2.无单侧眼睑下垂——不象肺Ca的Horner综合征3.巩膜黄染——肝功能受损？右心衰？5.双瞳等大等园，直径正常，两侧眼裂对称——没有脑疝、Horner综合征6.水汪汪的大眼睛，球结膜充血——呼衰？患者的手：1.这是一个无力的手，辅检回报有高钾、低钠、II2.消瘦的老年人可见浅静脉显露。但该患者手背水肿的同时有浅静脉怒张，是不是提示我们右心衰伴呼衰的可能呢？患者实际情况是这样的。3.指甲有紫绀，照片未显示4.有老人斑。据我观察，出现寿斑的不一定长寿，特别是中年的COPD患者。能不能提示患者长期缺氧呢？急诊内科要求会诊，我去一看，喘鸣呼吸困难紫绀，内科说是哮喘，我一听一侧呼吸音低，查胸片是气胸，放胸管迅速好转。哮喘加气胸。外科要会诊，外伤十数小时昏迷病人，我到CT室一看颅内没问题，测血糖0.3mmol/L，推高糖迅速转醒。低血糖昏迷。脑外科会诊说颅内没出血但血压低，我一问被砖头砸的，问他背部有没有被打，得到肯定答案，一对比四肢肌力，一侧上肢肌力下降。查CT颈椎损伤。内科要求会诊，呼吸困难，我一看颈部可触及包块，质硬，查CT。肿块压迫气管。突发昏迷，呼吸弱，血压低，上呼吸机上多巴胺，发现心率不快，多巴胺不增心率？再看面容浮肿，查甲功。甲减昏迷。我是ICU56岁糖尿病、高血压患者，家属代诉：神志模糊，意识不清、肢体乏力小时。家属中有本院医生，考虑脑卒中。一来急诊就要求扫完CT后入神经科。主任让龙猫接诊，正当龙猫开好头颅CT单和入院卡准备检查时，主任说，不忙，扎个指尖血糖，结果显示2.2mmol/l。推高糖后，患者神志好转，静脉点滴5%GS500ml后，神志清，肢体活动可。平扫头颅CT43岁男性患者，诉头部伤口肿痛2天，全身乏力，腰腹部疼痛，要求入院进行全身检查，急诊来看。在我院外科门诊随诊换药，诊断为头部伤口感染。予换药+口服抗生素+10%GS250ml+喜炎平0.15静滴。视诊：患者消瘦、老是说口渴想喝水，既往有肺结核病史，有糖尿病史，但患者说已治愈。追问病史，患者自行停降糖药6个月。指尖血糖32mmol/l。考虑糖尿病酮症酸中毒，头部伤口感染。立刻建立静脉通道，第一瓶补液至关重要，即使是葡萄糖也不能乱用。说实话，龙猫对于有高血压、糖尿病史、昏迷、神志不清和年龄45>岁（个人经验）的留观患者都指尖测一次血糖。但绝对不能迷信机器，毕竟不是抽血化验，说明书上也说明了血糖高的病人可能有20%的误差。这20%的误差对临床诊断用药可能起着决定作用。所以，一定要小心谨慎。今天就遇到一个年轻患者，查了指尖血糖3.4mmol/l，抽血糖结果为5.4mmol/l。龙猫经验，欢迎拍砖！男，65岁因上腹痛天，入消化科，既往有胆囊结石、2型糖尿病、高血压病史。PET38P90bpmR21bpmBP140/93mmhg,心肺听诊无异常发现，右上腹轻压痛无反跳痛，Murphys阴性，其余无特殊。ECG电轴左偏胸片右隔上抬主动脉型心，C/T约0.6，诊断胆囊炎HBP型糖尿病予头孢三代及甲硝唑抗感染、硫酸镁口服利胆等。入院后第二天晚上出现呼吸急促面色苍白PEBP150/98mmhgP140bpmR30bpm，认为急性左心衰，予Lasix西地兰等处理效果不佳低氧明显请会诊。到场后发现患者半坐卧位，呼吸急促，全身皮肤较黄染，但巩膜不黄，皮肤稍干，颈静脉未见怒张，气管居中，未及淋巴结肿大，双肺呼吸音尚清，双侧对称，心率快，尚齐，腹胀明显以上腹部为明显，右上腹轻压痛无反跳痛，腹肌不紧张，双下肢无浮肿150bpmBP150/99mmhgR24bpmSO286%吸氧4L/MIN血象WBC中性87ARTPO27.1KPa4.3KPaPH7.42BE4.6BNP734CK-MB20AST30cTNT0.02D2聚体正常3.1Na133ECG分析血气提示低氧型呼吸衰，常见1型呼衰的原因有急性左心衰、PTE、ARDS心衰支持点中老年男性较肥胖有diabete及hypertensionX-ray左心增大有心衰的基但ECG无ST-T等改变，无冠心病史本次BNP不高，CK及CK-MB稍高，虽然HR缺氧、发热有关。心衰不太支持PTE无肿瘤、近期手术后、常期卧床等病史栓子来源不好明确，ECG不支持无S1Q3T3压力高的改变尤其是D2小于500可基本排出ARDS虽然有胆道感染血象高的感染病史但作为诱因视乎不太象并且双肺清。感觉不太支由于患者腹部胀明显，3天无大便今天服用硫酸镁后排过一次大便量较多黄褐色。考虑由于发热及液体补充不足及低KNa引起肠麻痹导致腹胀。腹胀使膈肌上抬肺膨胀受限引起低氧继发心率快血压高等表现。腹部情况还是请个普外会诊吧，普外医生一听又是服用硫酸镁，他说前两天也是会诊一病人，也是服用硫酸镁后导致腹胀明显，同意分析认为腹部是原因。予禁食、下胃管接负压后吸出较多气体同时与BIPAP辅助呼吸后，患者病情好转，SO2渐渐回升98%在下干的是神内急诊，这是内科急诊医师给我讲的例子，感觉很好，分享如下：某日，一20多岁农村女患来诊，其母及未婚夫陪同，主诉是恶心呕吐1-2天，查体无特殊体征，反复追问既往病史，其母均否认，查血常规发现三系均高，想给其省点钱遂当时未查血生化（我院的急诊血生化包括离子血糖肾功），遂收至血液科，血液科医生看过病人直接查了个血生化，血糖接近40，遂转至内分泌科，后内科医生问其母为何隐瞒病史，其母为其女能够出嫁而当着其女未婚夫的面前而隐瞒。经验教训：1.该给病人查的就要查，她拒绝是她的事，有时候好心办坏事。2.要时时刻刻想到患者可能会隐瞒病史，不要尽信患者所说。3.也是我最想说的一点。该年轻女性为1型糖尿病多年，此次已有酮酸表现。我们平时比较注意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的问题，探讨很多，在下亦有很多关于低血糖的例子，今不赘述，但我想说对于年轻人，出现呕吐甚至昏迷时是否我们太少想到因1型糖尿病导致的高血糖酮症等问题。在下这一年来就曾在我院神内急诊及病房看到两例高糖昏迷患者，一例为20岁左右女性，一例为30多岁男性，来院之前过去家里根本就不知道患者有糖尿病。患者73岁，老年男性，因“阵发性气紧、呼吸困难半天”入院，呼吸困难与体位改变密切相关，一旦改变体位则出现呼气性呼吸困难，极其费力伴有喘鸣，伴有心悸（心电监护HR150~170bpm，ECG：窦速）、胸闷，全身大汗淋漓，无胸痛、无喀粉红色泡沫痰，既往有：肺结核病史（20余年前），慢性咳嗽病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。入院查体：T37。C，BP：180/100mmHg，SaO%：80%~90%，全身大汗，双肺可闻及哮鸣音，偶闻吸细湿罗音，双侧呼吸音基本对称，心率快，整齐，余无明显特殊。急查生化、常规、心肌酶等基本正常。门诊拟“支哮？、急性左心衰？”收入，一看处理，氨茶碱、西地兰、速尿，雾化吸入激素、支气管扩张剂及静脉激素等都应用了，就是可以“缓解”一阵子，但是只要轻微改变体位就会马上发作，而缓解期血压：150/80mmHg，HR：100~110bpm，胸片提示：支气管炎样改变，上纵隔稍增宽（考虑血管性），这时候你是不是想到夹层呢？，根据以上可见心衰，心梗基本可以排除。应该是呼吸性因素导致上述表现的，再认真查体，发现患子脖子有点粗，一触诊，典型的埝发感/握雪感，原来是皮下气肿，结合纵隔增宽，就明白了原来是纵隔气肿所致这一系列的改变，再复查胸片，见到颈部教训就是一定要认真查体，不能放过蛛丝马迹，不能看病人急、重，自己就也急了！对于呼吸困难的病号一定要想到气胸这一类问题，要细心排除。PS：本来这个病例处理过程还是比较复杂的，也没有上述描述的那么典型的。是打算发个病例讨论的，但是患者昨天转上级医院了，所以资料带走，所以放弃了，在这里当经验、教训说一下。1.女性，40岁，恶心呕吐乏力3天来诊。曾在多家医院就诊，按胃肠炎处理无效。查体无特殊发现。月经史：LMP为起病前10天。既往周期为40到60天。随口多问了句再上一次来潮时间，为起病前35天。查尿HCG阳性。B超可见胚囊。转妇产科就诊。这个病人是不孕症患者，结婚多年都没有孩子。好不容易怀上了，可是又用了很多药物。。。哎！2.女性，65岁，突发呼吸困难，端坐呼吸一小时来诊。陪人对既往史不了解。患者神志模糊，大汗淋漓，呼吸动度小，血氧饱和度60%。双肺呼吸音低，几不可闻。急查胸片为双侧气胸，转胸外。后见到病人女儿，才知道患者既往分别出现过左右侧气胸。3.男性，44岁，腹泻两次伴晕厥一次10分钟来诊。腹泻为黄水样便。步行入院。近两周纳差，曾在外院就诊按消化不良处理。BP85/50mmHg,P70超显示肝硬化，腹水，可疑血性。腹穿抽出不凝血。腹部CT见肝脏巨大占位，仍然看不到出血部位。CT增强显示肝癌破裂出血。转普外手术。实习生在病房突发意识丧失，全身阵挛样抽搐。其同学用车床送至急诊。到急诊已经发作近10分钟。发现患者除癫痫大发作表现外，出汗较多。推安定前查快速血糖，为2.2mmol/l,推高糖40ml，1分钟后抽搐停止，神志立即转清。癫痫大发作患者通常在阵挛停止后有昏睡期。曾经也遇过偏侧肢体乏力的TIA患者实际是低血糖反应。查文献，低血糖还可表现为精神症状。所以，凡以神经、精神症状为主诉的，都应常规排除血糖变化。120通知到一基层医院出诊，说是癫痫持续状态。到该院听病情介绍，患者男性，24工者，腹泻、呕吐、发热两天，起病当天即到该院按急性胃肠炎输液，第二天输液过程中突发阵发性意识丧失、全身抽搐。现场发现患者抽搐时间短，数十秒即可停止，且神志迅速转清，间歇数分钟发作一次。发作时行心电图检查为阵发性室速。即予利多卡因静推，持续利多卡因静脉滴注。患者两天几乎未进食，腹泻、呕吐、高热，出汗多，总结：查体的重要性——某些医生做腹部查体的时候很粗疏，甚至让病人坐着进行。这样容易遗漏体征。抽搐伴意识丧失，还需想到阿斯综合症的可能，以免耽误救治。说一个自己的糗事。一高血压、肾功能不全（氮质血症期）患者突发胸背痛三小时来诊，双侧上臂血压为170/100mmHg，查心电图、心肌酶无异常，想做胸部CT扫描排除主A夹层，但患者因经济困难又刚失业，不同意。无奈请心内住院总会诊——人家比我细心，查出患者的胸椎间隙有明显压痛，且与活动相关，考虑为椎间盘突出。患者实在经济困难，给开了点圣通平，让回家睡硬板床。一个月后该患者回院取降压药，啥痛都没了。战友们给加加分吧，好多帖子都有阅读权限，痛苦死了。。。上诊断科的时候老师强调了物理检查的重要性,可是由于现在越来越多检查如超,CT,MRI,以及相关血液检查的使用,很少看到我们的临床医生去仔细的去体格检查,但我也认识到有时即使很简单的体检也是很重要.特别是在处理危重病人，病情变化又快和又急，来不及和没条件去进一步检查时。以下回顾我碰到的几例病人：1。一次夜班，到骨科急会诊，是个中年男子，外伤至”骨盆骨折，肋骨骨折“当天入院，急诊腹部和胸部CT情况还好。我去会诊时，患者神志淡漠，呼吸急促，面色苍白，在大剂量多巴胺维持下血压仍为60-70。当时外科的医生也赶到会诊，他们考虑为失血性休克所至。可是我一看，病人两侧胸廓的外形不对称，一侧塌陷，一听诊一侧呼吸音消失，叩诊一侧为鼓音。很明显为一侧大量气胸，立即给予穿刺放气，血压和呼吸明显改善。2。另一次值班，一个老年脑出血病人因昏迷和肺部轻中度感染接受机械通气支持，白天和晚上血气和电解质指标基本稳定。后半夜突发SPO2下降和血压下降，半有大汗，四肢冷，我在听诊心肺无明显异常后，想到了要排除低血糖，（患者血糖高，接受过几次胰岛素治疗）。在让护士给予快速补液的同时，测定了血糖只有左右，经过给予高糖纠正后，血压和SPO2都一下字稳定了。该病人SPO2的下降与血压下降，末端循环变差有关。3。还有看到ICU里病人特别是气管插管的心率或血压明显增高，首先要看病人的面部表情是否痛苦，是否躁动，如果没有其他特别的变化，用镇痛和镇静解决了躁动问题，4。还有机械通气脱机前后的评估中，我们很关注病人的表情，呼吸急促程度，有否辅助呼吸肌的参与，还有是否有大汗----对呼吸做功的评估很与帮助急诊：凌晨0点左右来一患者，男性，50多岁，心前区疼痛伴胸闷30分钟既往有此类症状发生，自行含服硝甘类药物缓解，每次到医院后查检无阳性发现，此次发病后为了让医院查出阳性体征，未用药。否认既往高血压、糖尿病史。来急诊后见患者表情痛苦，查体：BP：110/65mmHg，p：81次/分，R：16次/分，心、肺未见明显异常。考虑：胸痛待查：ACS？处理：心电监护。吸氧。建立脉通路，18导心电图：电轴轻度左偏。未见明显AMI，抽血化验CK等相关化验。嘱患者含服硝甘1＃，5％GS50ml＋硝甘10mg泵入，3ML/H，观察中。。。30分钟多过去了，患者胸痛未缓解，护士说刚才抽血的时候患者的血特别不好抽，易凝。我立即给了患者阿斯匹林300mg爵服。这时护士又说给患者输液扎不进去，原因是扎进去就凝。化验结果CK等还未回报。这是患者越来越不舒服，说难受，胸闷，快死了！问我是不是给错了药呀，情绪不稳定，恐慌！这时心电临护示：BP：95/55mmHg，P从81次每逐渐掉到了60，50多、40多、30多，患者自觉濒死感，要求见亲人，这时我那个叫急呀，心想病人都这样了，如果抢救的话静脉通路都还没有怎么办呀，快叫护士去叫二线呀。二线来时一看情况，想是不是急性心梗，复查18导心电图：仍未见明显AMI，但是二线想现在仍不能排除会不是非ST——T抬高心梗，我同意他的说法，但是如果是心梗的话，我见到有一次见心梗时心律失常是室早，然后室颤，这次监护显示的只是心率一直在变慢变慢，到30多次，并无室早呀什么特别的失常现象，难道心梗也会这样？急查指尖血糖是5.8MMOL/L。我突然想到病人不会是晕针吧，扎了近40分钟了，因为于是我跟二线说了会不会是晕针，汇报了病人来的时间至现在近1小时一直在抽血、扎液，但是现在还没扎上的情况，我想是不是可以暂不不扎了，当时我们都犹于了，万一不是晕针呢？病人要是真O了的话是不是算袖手不管的感觉呢，但是后来我们还是下了让护士暂停操作的话，观察了不到10分钟，患者渐回复。后来化验回报CK等均正常，考虑仍是ACS。原来那个濒死感是因为晕针呀！教训呀！有同事一亲戚病死,拿病历复印件请我看看.该病人即往有胰腺炎病史,入院后时腹痛胀恶心呕吐,胰腺体表投影处压痛,无腹膜刺激征,无腹水征,BCT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.医生看上级医院的死亡证明有二型糖尿病的诊断,我怀疑是糖书法病酮症酸中毒.果然发现病人入院时就存在严重的电解质紊乱,血糖介入11.2~16.8mmol/L,,可主管医生以一般应激反应来解释,一味地补充葡萄糖液同事将其亲戚转诊的上级医院病历复印件拿到手,我的怀疑真的是对的.反思此病人为何会误诊,有几个原因.1:主管医生年轻,无经验,而其上级医生甚至其科主任查房只是个形式,或许根本就没有正式的上级医生与科主任查房.2:因为既往有胰腺炎病史,病人一腹痛,恶心呕吐医生就往胰腺炎上想,不做详细认真的体格检查,辅助检查也只是为医院搛钱而已,或许医生就根本没有认真地看过化验单.3:外科大夫对糖尿病酮症酸中毒没什么认识,虽然电解质紊乱血糖高,但病人胰腺体表投影处有压痛,病人有腹胀腹痛,恶心呕吐,BCT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.就坚信是胰腺炎.4:缺乏多科会诊,内外科大夫缺乏有效的专业沟通,在基层医院见怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手术操作水平上而对一些基础理论缺乏应有的深入学习与研究.因而在不少医院出现了外科大夫的手术做得出神入化但理论水平一般般,不善于写学术论文,不善于做科研课题的怪现象,甚至对病情与变化不能做出准确的判断深入的分析.一染着一头金发的发型师来看病，述说老是出牙龈血，张开嘴巴，见口腔内较多血污，还述说刚才出现头疼，且有加重趋势，为针刺样头疼，望诊其精神很差，考虑可能是血液系统疾病并多出出血！甚至颅内出血！建议患者赶快到上级医院去确诊。后来在上级医院确诊为白血病，颅内出血。好险啊！医生的视诊有时候真的很重要。半夜咳嗽后出现一侧胸痛，而后出现胸闷，不能平卧，来我科时，患者行动缓慢，口唇紫绀，呼吸浅快，因患者年轻，第一反应是气胸，马上嘱吸氧，建立静脉通道，查体：血压偏低，脉搏较快，听诊一侧肺呼吸音消失，立即行X光检查，肺压缩近80%，立即送外科处理。少见的腹痛病例2个：其一：男性71岁，某日上午吃早饭后突发上腹持续性钝痛，伴腹胀，为中上腹痛为主伴有腰酸感觉，2天无肛门排便，有偶然排气，疼痛影响休息及进食。原有COPD史10年，入院查体：血压170/80mmHg,体温正常，左下肺闻及湿罗音，中上腹部压痛明显，无肌卫反跳痛。肠鸣音低钝。血常规白细胞、中性比例略有增高，腹部平片阴性，血淀粉酶正常。胸片提示慢性支气管炎。腹部B超提示轻度脂肪肝。来一个一女性患者急诊，34岁，步行入院，诉上腹部疼痛6小时，为中上腹持续性闷痛，伴阵发性绞，无转移痛、放射痛，体位改变无明显好转或加重倾向，伴恶心感，无呕吐、腹泻、发热，否认不洁饮食史及饮酒史。停经23周，G2P1，第一胎为剖宫产。查体：P78次/分，Bp108/65mmHg，心肺听诊未及异常，腹稍膨，软，剑突下轻压痛，余无殊。查腹腔及产科全套彩超未见异常，血常规、淀粉酶未见异常。急诊请产科、外科会诊，考虑无产科、外科情况，拟“腹痛待查”收住观察床。于抑酸、护胃等处理无好转，2小时后腹痛加剧，复查腹腔及盆腔彩超提示腹腔积液，诊断性穿刺抽出不凝血，急诊行剖腹探查，为子宫后壁破裂并出血。现在想想还心有余悸呀。昨日为一全身多处刀砍伤的病人行二期左手伸肌腱吻合术，术程顺利，术毕，拔气管插管（病人要求全麻），病人已清醒，主刀见状手术衣一丢就下去了，剩下我在帮病人过床，掀开手术单，猛然发现被砍七刀的左小腿外侧已渗出较多的鲜红血液在手术台上，奇怪了，已经缝好天了，石膏托固定着，上台前我还专门看了一下，伤口也没什么特殊，术中一直也没动左下肢，就放在台上，怎么就冒出这么多血呢？！！纳闷中旁边的护士不断在催过床，不行，这鲜红出血肯定有问题！！！一边电话告知主刀，一边解开敷料，见鲜血从缝合好9术口，天天换药不肿不红，病人也不叫痛；第二，射出为鲜血，且解开绷带后患处马上肿起来了，不仅可以摸到搏动，还可以看到患处在搏动！！！！绝对不是静脉出血，很可能是腘动脉或者胫前、胫后动脉破裂！在我的建议下行探查，果然，是胫前动脉破了连个口子。百思不得其解，怎么胫前动脉就这样破了啊？事后下来回想，会不会是被砍断的腓骨戳到的呢？因为前天给他更换石膏的时候，病人喊痛而往右边侧了一下身体，可能这时腓骨断端移位并戳到胫前动脉了，是在想不到还有其他的可能性。心中暗暗庆幸自己平时还比较细心观察，不然，这病人的结果可想而知了。所以，告诫自己在以后的临床工作中要更加留心，多留一份心，就可以减少一分风险！患者男，23岁查体：生命体征平稳，神志清，运动性失语，心率齐，无杂音，右侧肢体肌力级，肌张力正常，病理征可疑。一看这个病人，首先想到的是脑血管以外，遂行头颅CT，未见异常，差电解质血钾3.2mmol/L,还未予以特殊处理，从入科到现在半个小时，患者完全恢复，肌力正常，能正常言语，遂考虑TIA，也未特别在意，予以5糖盐500+10氯化钾15静滴，同时嘱患者急诊科观察，8小时后未见异常就回家了。第二日下午上述症状再发，且感头痛，复查头颅CT，疑左侧基底节区脑梗塞，汗，23收神经内科。当天行MR检察明确脑梗塞血衣流变学提示高粘滞血症，血脂及其他均正常。入院后予以抗血小板，低分子肝素抗凝，活血，营养脑细胞等治疗，肢体肌力恢复至同时行高压氧治疗3天后，转上级医院行脑血管造影等检查以明确病因门诊碰到一例比较少见的疾病，患者本人述上眼睑无力半月，当初没有在意，只是吃些活血化瘀的药物。特别强调的一点是患者2年前得过基底动脉尖综合症，在齐鲁医院确的诊，遗留左眼核间性眼肌麻痹。这次犯病他自以为是脑缺血造成的，结果服用活血药物效果不佳来就诊。患者述这半月前曾因肠炎使用过丁胺，我想当然的考虑到眼肌型重症肌无力，给与CT检查未发现有胸壁瘤。给与小量溴比斯的明，效果不佳。随建议去齐鲁医院就诊，确诊为综合征，又称为特发性眼睑痉挛———口下颌肌张力异常综合征。在服用氟哌丁醇，安坦等药物后，症状缓解。不得不佩服专家就是专家，真是见多识广。男性，54岁，因“头痛不适半小时”急诊，有酒气，半小前进食2两白酒（平素吃半斤，然后洗澡时突然觉得头痛不适，无剧烈痛、无胀痛，无恶心、呕吐，家属陪来就诊，查体：面色差，精神萎，余未见明显异常（脑膜刺激征均为阴性。家里人说是洗冷水澡受凉所致，考虑病人突发头痛不适，精神症状，面色差，还是给他查了个CT，结果：是蛛网膜下腔出血！提示：许多病人饮酒后也有头痛，有时要当心，如果病人饮酒量对个人来讲不多时，有上述症状要行头颅CT检查以除外脑内病变。女性，16岁，主诉“低热1周”静点抗生素效果不佳，T：37-38度，平素月经正常，否认有其它疾病。查体：咽无充血，双肺呼吸音清，腹部视诊未见异常。复查血常规未见异常。当时经验也不多，急诊病人又排队，准备开点口服药再继续观察治疗时，女孩的一句与父亲戏话提醒了诊断思路诊上经常碰到溶血的病人，一般表现为虚弱的体态（溶血后贫血导致脏器供血不足，尤其是乏力明显）、面部皮肤和巩膜黄染，这样的患者常规开血常规、胆红素、coombs实验等检查。有一次一位年轻男性就诊，面部皮肤为苍白带黄，巩膜尤其黄染，看起来很虚弱的样子，思路便常规向溶血上靠了，但老师看了后说这个病人肝炎可能性大，在随后的化验检查中没有开coombs实验，并且多开了个乙肝五项的检查。猜猜老师发现了什么？只是看了下病人的手，很红润，老师说这不是贫血患者应有的表现，虽然脸色苍白，但脸色容易受精神状态的影响。果不其然，化验结果回报：胆红素、转氨酶都很高，没有贫血，当时乙肝五项结果还没出来，就建议其到消化内科就诊了。从此记住了这个小的细节，还是屡试不爽啊呵呵。中年妇女就诊，很虚弱，脸色蜡黄并轻度浮肿，老师第一眼就说贫血很厉害啊，就从饮食、有无失血、有无肿瘤可能等方面问了一遍。我多了一句，为什么不问一下溶血方面的情况？老师笑着说：对于黄种人，重度贫血患者脸色差，容易看起来像是发黄，这时候就要看巩膜。皮肤容易受饮食中色素、个体差异的影响，巩膜则是很标准的瓷白色。该患者巩膜就是这种标准的瓷白色，所以初步诊断未考虑溶血，大家看清楚了，是初步诊断，不能完全排除溶血，因为溶血在代偿期可以没有临床表现的。从此以后，又多了个见识o(_)o...星期天早晨9时许。有个50多岁的男性患者，急匆匆地跑进急诊室。第一眼看到患者：神色慌张，表情极其痛苦，全身大汗淋漓（当时为春天，气候宜人），右手按着上腹部。什么病让患者如此难受？患者一边大叫腹痛、拉肚子，一边冲进急诊室。急性胃肠炎？应该不至于这么夸张。清晨、腹痛、老年人，要注意排除心血管疾病。这是最麻烦的！立即叫患者卧床，放松。一边检查心电图、测量生命征，一边完善病史。患者大概半小时前在看书时突发上腹痛，持续性，并有左后背及左手臂疼痛。并感到坐立不安。期间解成形软便两次，量均较少。自认为是吃坏肚子。既往有高血压病史。体检生命征平稳，心律整齐，无杂音，腹部无明显压痛。心电图未见异常。难道真是吃坏肚子？但是患者腹痛向左后背及手臂放射，心绞痛不能排除。如果是急性胃肠炎也不着急这几分钟。遂再次检查心电经验教训：作为急诊科医生，1.要根据病人的主诉，很多时候要根据病人的行为、表现，迅速作出尽可能多的假设诊断。然后根据轻重缓急，作出相关的检查给予明确及排除。特别是性命相关的诊断，更是要细致！2.不能让病人牵着鼻子走，问诊一定要详细。有些病人甚至会隐瞒病情。3.要掌握各种疾病的演变过程及诊断标准。必要的检查一定要做，不仅是为了保护自己，也是对病人负责。曾在急诊科轮转，主任说过2个病例，记忆深刻：1.老年女性，昏迷原因不详，请主任。主任简单查看后即嘱家属回家找药瓶。家属果然找到“安眠药”瓶。事后主任说，他一眼就注意到盖着床单的患者穿着“丧鞋”。（老人大都在世时即准备好去世后穿的衣服）2.中年女性，昏迷原因不详，请主任。说：服毒！原因：患者脸上画了精致的妆！40岁女性，右侧肋缘处疼痛一周，在上级医院按“胃痉挛”治疗无效；昨晚又来我院求治，外科医生给予查彩超：疑是胆囊炎（进食后看不清），正在犹豫给不给开药的时候，刚好我出急诊回来了，就让我瞧瞧，我让病人把衣服撩起来，随着我手一指，外科医生惊呼：带状疱疹。所以，不能一味依赖检查，视触叩听是必不可少的。毕业的医生可能没有几个见过破伤风的病例，但只要见过一次就会终身难忘。病例1：男性，50岁左右，因“不明原因抽搐一天”入院，当时见患者头后仰，龇牙咧嘴状，面部肌肉及四肢肌肉不停抖动，神志清楚。其实这是典型的破伤风之“角弓反张，苦笑面容”，再看患者右手食指有破损，破伤风确诊，收病房症状逐渐加重，一周后死亡。病例2：男性，40岁左右，因“车祸后抽搐一周”入院。当时患者驾驶手扶拖拉机过程中出车祸，被车厢压在下面。在当地中医院治疗，住院期间出现抽搐症状，考虑“缺血缺氧性脑病”转我院，收治神经内科，我当时去看了一下病人。只见病人“龇牙咧嘴状，面部肌肉不停抽动，”典型苦笑面容，再看病人意识始终清楚，答问切题，一点不像缺血缺氧性脑病后遗症。再看患者全身多处皮损结痂，翻看病历没有注射破伤风抗毒素。经治疗痊愈。年前的一个夏天我还在实习，老妈跟我抱怨说后背疼，问我怎么回事，我当时没在意，说了两句就糊弄过去了，过了几天老妈实在受不了就去医院看病，回来的时候哭丧个脸，也不和我说话，只听她边哭边打电话给老爹“你快回来吧，大夫说我得了胆囊癌，做了手术也活不久了！”吓得我赶紧问，现在在急诊轮转，深刻体会到查体的重要性，还有就是要敢于质疑上级医师的诊断，不能盲从，接班之后要仔细查体，发现问题及时解决。上周就接诊了一个上级医师误诊的病例，一老年男性患者主诉右上腹疼痛，当时接诊大夫（已是副主任级别）给查了血提示有感染，查体右上腹压痛，Murphy征（+），怀疑胆囊炎，做了腹部B超，但是结果回报胆囊息肉样病变，脂肪肝，肾囊肿，最后还是按照胆囊炎治疗的，给开了3天点滴。患者当天晚上出现发热，第二天来急诊继续输液，接班时她没有跟我交代这个病人的情况，当时我正忙着处理旁边留观的一个慢性充血性心衰的病重患者，本想礼貌性的问候一下，交谈过程中发现患者有咳嗽咳痰症状，呼吸较促，问了问病人还是主诉右上腹痛，听诊双侧中下肺湿罗音，右肺显著，赶紧拍了胸片提示双肺感染，收入院了。通过这两个病例我总结出以下几点：1.诊疗思维要全面，不能想当然2.认真仔细的查体十分重要3.对于右上腹痛的病人，诊断急性胆囊炎之前要先排除右下肺炎、带状疱疹>_<4.凡事心里多打个问号，能发现很多问题副肿瘤综合症由于肿瘤的产物（包括异位激素的产生）异常的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。主要表现为：肿瘤热、恶液质、免疫抑制、重症肌无力、肥大性骨关节病、男性乳房发育症、柯兴综合征、神经肌肉痛、高钙血症、低血糖症、高血压、不明原因的贫血、血小板减少性紫癜、皮肌炎、弥漫性血管内凝血、肾炎等等。女病人，40岁。陪人说患者在去洗手间时突然摔倒然后大喊一声，随后陪人就赶紧过去，发现患者躺在地上神志恍惚，未发生恶心呕吐。询问病史，患者只是睁眼，目光黯淡，讲话有气无力。当时先测生命指证，体温36.8，脉搏80次，呼吸25次，血压收缩压130mmH看到这里，我也想起了一个有意思的病例，它使我难以忘记，也令我遗憾多年，至今我感觉有点对不起那位女性病人。事情发生在10年前的一个下午的3时，我从门诊到病房去，突然被一双手死死的抓住了，转头一看，哦，是一位曾经找我看过病的女性中年病人，只见他满脸的惊恐，嘴里不住的说：“大夫，救救我”。我和她答话时，发现她对我说的话置之不理，还是重复她的那几句，我将她带入观察室，经过认真的询问病史和体格检查，有以下几个方面：有高血压病、糖尿病史5年，两小时前出现上述语无伦次的症状，但四肢活动好，行走平稳，语速如常，查体时血压150、80mmHg,神志尙清，语言流畅，对答不切题，颅神经（—），四肢肌力、肌张力、深浅反射均正常，锥体束征阴性，行颅脑CT检查未见明显异常。当时我考虑脑血管病———可没依据？是不是精神病呢——又拿不准。唉，先给予观察治疗一下吧：706代血浆500ml加脉络宁20ml缓慢静滴，并告诉家属必要时到精神卫生中心去看一看。想不到大约2小时后，该病人不说话了，眼里含着泪，再次查体时发现右侧上下肢肌力下降（3级），这时才猛然想到病人是典型的感觉性失语，进一步发展成完全性失语，即刻更改治疗方案，予降纤、抗凝等治疗，当时家属要求再做CT,因考虑时间太短，病灶显影的可能性不大，怕让病人花冤枉钱，故坚持不做。次日清晨，瘫痪加重，嗜睡，复查CT显示左大脑半球低密度灶（不好意思，确切的结果我想不起来了。）。这时家属对我有意见了，说要是早复查CT不至于导致病情这么重吧。以后虽经数月治疗，病人仍留下了严重的后遗症。说实在的这件事我没多大责任，但至今我仍难以释怀。31岁的青年男性，3天前洗海澡后出现头部持续性隐痛不适，咳嗽，流涕，咽痛。无意识障天，无明显缓解来院就诊。查体血压120/80mmHg，可见扁桃体肿大，肺心腹无明显异常，无神经定位体征，查了个血常规，血象偏高，当时没怎么在意，以为是单纯扁桃体炎，准备开点消炎药给他，后来追问，病人诉27岁车祸致颅脑外伤，术后气管插管呼吸支持月后出现哮喘，反复在该医院ICU，神经外科以及呼吸治疗2月多，使用大剂量甲强龙治疗仍不能缓解，院方建议到上海就诊，家属抱着试试看的心理到我院呼吸科，呼吸科请我会诊，看到患者端坐呼吸，大汗淋漓、在无创呼吸机使用的情况下仍呈现典型的吸气性呼吸困难，立马就否定了哮喘的诊断，调来患者胸片一看原来是气管严重狭窄，长期气管插管所致，立即经导丝引导行气管狭窄扩张，术后呼吸困难好转。36岁肝硬化女患者住我院行肝移植，术后因血小板仅有1.4万，肾功能衰竭，全身多处渗血，气管切开处渗血达2000ml，行血液滤过的深静脉置管处每日渗血量都在200ml以上，一边补充血小板，一面打量使用维生素C，每日10g，一周后患者清醒，病情明显好转，谁知当天深点左右，值班医生打电话说患者突然昏迷，直觉告诉我应该是低血糖所致，但反复多次快速血糖均在5.0以上，为防止血糖仪故障，调来其他病区3只血糖仪同时测定结果相似。患者双侧瞳孔等大4mmm左右，对光无反应，没有大汗没有心跳加快等交感神经兴奋表现，神经科会诊考虑颅内出血，毕竟患者血小板一直在3万以下。在准备行CT检查时我让护士推注了20ml高糖，并抽血送检验科复查血糖，结果血糖仅有0.9mmol/L，推注高糖后患者瞳孔对光反射恢复。事后用维生素C测定发现该药可显著干扰快速血糖仪的测。原来与我们长期使用大剂量维生素C有关。两个患者都是上一班的医生看的。都是以头痛、恶心、呕吐来就诊。血压正常，心肺查体无明显异常，第一例行头颅CT检查提示腔梗，第二例未见异常。用镇痛、改善脑血供治疗，效果不明显。接班后，我触按一下了患者眼球，发现患者眼球稍硬，请眼科会诊，考虑是青光眼急性发作引起的头痛、恶心、呕吐，收住院处理症状缓解。作为内科的急诊医师，估计大家都有可能碰到青光眼引起的眼胀和头痛。青光眼由于眼压急剧上升，三叉神经末稍受到刺激，反射性地引起三叉神经分布区域的疼痛，患者常感到有偏头痛和眼睛胀痛。眼压升高还可反射性地引起迷走神经及呕吐神经中枢的兴奋，出现严重的恶心呕吐。正常眼压范围为10—21毫米汞柱，用手指触按眼球富于弹性，当眼压上升到25-40毫米汞柱时，用手指触按眼球所以头痛患者在就诊时，可以叫患者闭眼，我们再用手指来触按眼球，说不定能发现几例青因为不是眼科医生，所以对青光眼了解不深，请各位战友拍砖。120接入一昏迷患者，男性，约60小时前喝了酒（具体酒的种类和量均不祥）诉头疼口干，在别人家里喝水后躺在沙发上休息，很快就“打鼾熟睡”，那家主人以为患者喝醉了，睡得沉，没在意。但是，7小时过去了，患者还未醒，而且怎么弄也叫不醒，那家主人感到不好了，找书苑 wｗw.zhaoshuyｕan．cｏm立即报警，民警呼叫我院急救电话，将患者接进来。由于那家主人跟患者不熟，对患者既往史，个人史和家族史均一无所知，甚至连患者的姓名，年龄，家庭住址和亲属都不知道。急诊科医生将患者以酒精中毒送入我科。我一看，患者浅昏迷状态，全身衣物被散发酒精气味的胃内容物浸湿，查：P90次/分，R25次/分,Bp200/105mmHg,全身皮肤湿冷，左侧瞳孔内浑浊，估计早失明，没有对光反射，右侧瞳孔椭圆形！光反射迟钝！颈抗（+廓无畸形，鼾式呼吸，闻及痰鸣音，HR90次/分，律齐，A2>P2，杂音，腹（-），右侧肢体肌张力增高，不动，疼痛刺激无反射，左侧肢体张力不高，不自主活动，疼痛反射存在，双侧-）。我轻声告诉急诊医生，肯定是脑血管意外！马上行头CT平扫，结果：左侧基底节区外囊脑出血！立即告病危，收住院抢救。这个病例告诉我们，临床医生不能只听病人或陪人诉说来诊断疾病，必须要亲自体查，独立思考，尤其是这种陪人不能够提供相关病史的患者，认真体查获取第一手资料尤其重要！女性，40岁，右下腹痛小时来诊。查体：BP125/75mmHg.无贫血貌。呼吸平稳，右侧盆腔（卵巢）压痛。自诉月经规律，10天前来过。来阵前在家排小便，我觉得无停经史，病情也不重，等有尿再做超，当时考虑附件炎。2小时过后行B超检查报：腹腔积液，右附件包快性质待查。让我很是费解。再次问患者：月经规律？？这个月你确定来月经了，患者很肯